به گزارش مشرق به نقل از نیمروز، برگه رای، دوقسمتی بود و شامل نیمه «آری» -به رنگ سبز- و نیمه «نه» -به رنگ قرمز- بود و روی آن چنین درج شده بود:
«بسمه تعالی

دولت موقّت انقلاب اسلامی

وزارت كشور

تعرفهٔ انتخابات رفراندم

تغییر رژیم سابق به جمهوری اسلامی

كه قانون اساسی آن از تصویب ملت خواهد گذشت.»


رای‎دهندگان، می‌بایست بخش موردنظر خود را از برگه جدا می‎كردند و در صندوق رای می‎انداختند.